Recebendo o Diagnóstico ou Informações Básicas sobre Epilepsia
Tudo sobre epilepsia
Qual a Definição de Crise Epiléptica?
Autores: Bruno Kelmann, Pedro Naves, Jeana Corso, Luciana Rodrigues e Evelyn Seraphim.
Coordenação: Dra. Elza Márcia Yakubian e Dra. Laura Guilhoto
Atualizado em Junho de 2023
Por Dr. Guilherme Mendonça
Epilepsia: Causas, sintomas e primeiros socorros
A causa pode ser uma lesão congênita (presente ao nascimento) ou adquirida no cérebro, decorrente de várias causas como por exemplo, batida forte na cabeça (geralmente com sangramento intracraniano), infecção (meningite, encefalite, neurocisticercose, etc), abuso de bebidas alcoólicas, de drogas, etc. Às vezes, pode ser causada por algum problema que ocorreu antes ou durante o parto. Malformações do cérebro tanto das estruturas cerebrais propriamente ditas quanto dos vasos sanguíneos no seu interior podem estar presentes desde a formação do feto nos primeiros meses de gestação e podem causar crises epilépticas em uma determinada época da vida. Muitas vezes não é possível conhecer as causas que deram origem à epilepsia, nestes casos consideramos a epilepsia de causa desconhecida.
- A crise convulsiva é a forma mais conhecida pelas pessoas e é identificada popularmente como “ataque epiléptico”. Nesse tipo de crise também chamada pelos especialistas crise tonico-clonico-generalizada, a pessoa pode cair ao chão, apresentar contrações musculares em todo o corpo, mordedura da língua, salivação intensa, respiração ofegante e às vezes, até urinar;
- A crise do tipo “ausência” é conhecida como “desligamentos” mas comuns em crianças em idade escolar. A pessoa fica com o olhar fixo, perde contato com o meio por alguns segundos. Por ser de curtíssima duração, muitas vezes não é percebida pelos familiares e/ou professores;
- Há ainda algumas crises de “choques” nos membros chamadas crises mioclônicas que ocorrem geralmente ao acordar de manhã cedo e que quando repetidas podem culminar com uma convulsão;
- Há crises”de quedas” com o corpo totalmente amolecido, chamadas de crises atônicas;
- Há um tipo de crise que se manifesta como se a pessoa estivesse “alerta” mas não tem controle de seus atos, fazendo movimentos automaticamente. Durante esses movimentos automáticos involuntários, a pessoa pode ficar mastigando, falando de modo incompreensível ou andando sem direção definida. Em geral, a pessoa não se recorda do que aconteceu quando a crise termina. Esta é chamada de crise focal perceptiva ou disperceptiva.
- Existem outros tipos de crises que podem provocar percepções visuais ou auditivas estranhas ou, ainda, alterações transitórias da memória (crises parciais ou focais simples).
A epilepsia é muito frequente. Entre cada cem pessoas, uma a duas tem epilepsia. Estima-se que ao redor do mundo 50 milhões de pessoas tenha epilepsia ativa, ou seja, esteja em tratamento ou tenha tido crises no último ano. A epilepsia é um distúrbio do cérebro que se expressa por crises epilépticas repetidas sem fator agudo desencadeante, ou seja, é uma tendência da pessoa a ter crises epilépticas.
- A crise convulsiva ou convulsão ocorre devido a um aumento excessivo e desordenado da atividade elétrica das células cerebrais, nesse caso os neurônios. Esta atividade elétrica alterada, é em muito dos casos, o causador das alterações motoras de uma crise convulsiva, muitas vezes caracterizada por movimentos desordenados, repetitivos e rápidos de todo o corpo. Além disto, a convulsão também pode ocasionar perda temporária de consciência, aumento da salivação, ranger de dentes, perda do controle do processo urinário e defecação.
- As crises convulsivas nem sempre estão associadas com a epilepsia, pois diversos fatores podem desencadeá-la tais como: febre alta; diminuição do açúcar no sangue; desidratação; febre alta; pancadas fortes na cabeça; perda excessiva de sangue; tumores; intoxicações por álcool, medicamentos ou drogas ilícitas, dentre outros fatores…
- Não é incomum as pessoas se assustarem ao se depararem com alguém tendo uma crise convulsiva e, em função disto, as mesmas sentem-se temerosas em auxiliar. No entanto, para aquele que sofre a convulsão a ajuda é de extrema importância, visto que durante o processo convulsivo o risco de lesões em decorrência da perda brusca ou muito rápida da consciência pode ocasionar queda desprotegida ao chão, o que pode gerar ferimentos e até mesmo fraturas.
- A crise convulsiva não é um processo contagioso ou transmissível, sendo assim, não há qualquer risco para aquele que auxilia um indivíduo nesta condição.
- É muito simples auxiliar uma pessoa durante uma crise convulsiva, entretanto é necessário saber o que você deve ou não fazer durante este momento.
- Mantenha-se calmo e acalme as pessoas ao seu redor;
- Evite que a pessoa caia bruscamente ao chão;
- Acomode o indivíduo em local sem objetos dos quais ela pode se debater e se machucar;
- Utilize material macio para acomodar a cabeça do individuo, como por exemplo; um travesseiro, casaco dobrado ou outro material disponível que seja macio;
- Posicione o indivíduo de lado de forma que o excesso de saliva ou vômito (pode ocorrer em alguns casos) escorram para fora da boca;
- Afrouxe um pouco as roupas para que a pessoa respire melhor;
- Permaneça ao lado da vítima até que ela recupere a consciência;
- Ao término da convulsão a pessoa poderá se sentir cansada e confusa, explique o que ocorreu e ofereça auxílio para chamar um familiar.Observe a duração da crise convulsiva, caso seja superior a 5 minutos sem sinais de melhora, peça ajuda médica.
- O que não deve ser feito durante a crise convulsiva:
- Não impeça os movimentos da vítima, apenas se certifique de que nada ao seu redor irá machucá-la;
- Nunca coloque a mão dentro da boca da vítima, as contrações musculares durante a crise convulsiva são muito fortes e inconscientemente a pessoa poderá mordê-lo;
- Não jogue água no rosto da vítima.
Gatilhos de crise
1- Além da tomada das medicações antiepilépticas o que mais a pessoa com epilepsia pode fazer para controlar as crises?
As pessoas com epilepsia se beneficiam quando o médico e o paciente levam em conta os diferentes aspectos do tratamento. Um deles é a ocorrência de fatores desencadeantes das crises, pois, apesar do uso correto dos medicamentos antiepilépticos, existem pacientes que persistem com crises. As crises epiléticas podem ser desencadeadas por febre em crianças pequenas, suspensão abrupta da medicação antiepiléptica, fadiga física, ingestão de álcool, privação de sono, hiperventilação (respiração forçada) e ainda grandes emoções (relacionadas à preocupação, alegrias, irritação, tristeza e outras).
É muito importante ter sono suficiente e regular. Dormir pouco, fazer uso irregular dos medicamentos são as causas mais comuns de aumento de freqüencia de crises epilépticas.
Através da identificação dos fatores desencadeantes, para muitos indivíduos pode-se evitar determinadas situações reduzindo assim o risco de ocorrência de crises.
2- Recomendações gerais para se obter o controle das crises epiléticas:
- Não modificar as doses dos medicamentos sem supervisão médica;
- Respeitar os horários de tomada de medicamentos;
- Não usar outros medicamentos sem orientação médica;
- Dormir o suficiente e regularmente;
- Não ficar em jejum;
- Não usar bebidas alcoólicas em excesso; sempre conversar a respeito com o seu médico;
- Fazer calendário das crises, tentando relacioná-las com eventos do dia a dia;
- Não suspender as medicações antiepilépticas mesmo quando achar que pode fazê-lo ou considerar que essas fazem mal em uso concomitante a outras substâncias ou em associação a diferentes hábitos como ir à uma festa e dormir mais tarde ou tomar um aperitivo leve;
- Qualquer mudança desejada discutir sempre com o seu médico!
Qual a Definição de Crise Epiléptica?
Autores: Bruno Kelmann, Pedro Naves, Jeana Corso, Luciana Rodrigues e Evelyn Seraphim.
Coordenação: Dra. Elza Márcia Yakubian e Dra. Laura Guilhoto
Atualizado em Junho de 2023
Por Dra. Nathália Figueiredo.
A epilepsia é uma das doenças neurológicas crônicas mais comuns. Estima-se que existam atualmente cerca de 8.000.000 de pessoas com epilepsia na America Latina, sendo que cerca de 3.500.000 delas não recebem tratamento médico adequado. As repercussões sociais e psicológicas das epilepsias são enormes, assim como os problemas enfrentados pelas pessoas com epilepsia
e seus familiares. A estigmatização, discriminaçãoe preconceitos enfrentados por eles dificultamn a inserção na sociedade, principalmente no que se refere a obtenção e manutenção de empregos e relacionamento interpessoal, levando a dificuldades econômicas para sobreviver e obter os medicamentos anti-crise. Sabe-se que, com o tratamento médico adequado, a maioria das pessoas com epilepsia (70%) tem evolução favorável, com controle das crises epilépticas e melhora da qualidade de vida.
Crise epiléptica é definida como a ocorrência transitória de sinais e/ou sintomas devido a uma atividade neuronal síncrona ou excessiva no cérebro. Esses sinais ou sintomas incluem fenômenos anormais súbitos e transitórios tais como alterações da consciência, ou eventos motores, sensitivos/sensoriais, autonômicos ou psíquicos involuntários percebidos pelo paciente ou por uma testemunha.
O que São Crises Epilépticas Provocadas?
Crises epilépticas provocadas, ou crises sintomáticas agudas, são crises causadas por condições agudas e transitórias, tais como alterações sistêmicas, metabólicas ou tóxicas, ou lesões ao Sistema Nervoso Central (SNC) (infecção, AVC, trauma craniano, hemorragia intracerebral, intoxicação ou abstinência aguda de álcool). Para serem consideradas crises epilépticas provocadas, as crises devem ter uma associação temporal próxima ao insulto agudo; o intervalo entre o mesmo e a crise pode variar dependendo do seu tipo:
– Crises ocorrendo nos primeiros sete dias após infecção do SNC, AVC, trauma craniano e esclerose múltipla;
– Crises que acontecem durante o tratamento de neurocisticercose (presença do parasita na fase transicional ou degenerativa pelo exame de imagem), abscesso cerebral;
– Crises que acontecem na presença de hemorragias agudas das malformações arteriovenosas;
– Crises que ocorrem durante a fase aguda ou com alterações metabólicas graves durante a infecção por HIV.
– Crises epilépticas classificadas como provocadas, por si só, não são consideradas epilepsia, pois não são causadas por uma alteração cerebral estabelecida e duradoura.
O que São Crises Epilépticas Não Provocadas?
São crises isoladas ou agrupadas dentro de um período de 24 horas, que ocorrem na ausência de um fator clínico precipitante e em uma pessoa sem histórico prévio compatível com epilepsia. Este fator clínico pode ser, por exemplo, um trauma craniano, encefalite ou um distúrbio metabólico. O termo “não-provocada” pode por vezes soar impreciso, pois nem sempre pode-se afirmar se houve realmente ou não um fator precipitante. Sua ocorrência começa a ser estimada a partir de um mês de vida. O risco de novas crises após uma primeira crise não-provocada está em torno de 33 a 50%. Após uma crise desencadeada por um fator precipitante, a depender deste fator, pode-se então desenvolver a predisposição permanente do individuo a apresentar crises.
O que é Crise Reflexa?
Uma crise é denominada reflexa quando sua ocorrência está claramente relacionada a um estímulo externo ou a uma atividade do indivíduo. O estímulo pode ser simples (lampejos luminosos, p.ex.) ou elaborado (uma música, p.ex.) e a atividade também pode ser simples (um movimento, p.ex.), elaborada (ler, jogar xadrez, p.ex.) ou ambas (ler em voz alta, p. ex.).
O que é epilepsia?
Em 2005, foi proposta a seguinte definição conceitual (científica) de epilepsia:
“Epilepsia é um transtorno do cérebro caracterizado por uma predisposição duradoura a crises epilépticas, e pelas consequências neurobiológicas, sociais, cognitivas e psicológicas desta condição. A definição de epilepsia requer a ocorrência de pelo menos uma crise epiléptica”.
Este conceito vem se aprimorando ao longo do tempo e em 2014, foi feita uma definição clínica operacional de epilepsia. Nela, epilepsia é uma doença do cérebro caracterizada por uma das seguintes condições:
• Pelo menos duas crises não provocadas (ou duas crises reflexas) ocorrendo em um intervalo superior a 24 horas;
• Uma crise não provocada (ou uma crise reflexa) e chance de uma nova crise estimada em pelo menos 60%;
• Diagnóstico de uma síndrome epiléptica.
O que é uma síndrome epiléptica?
Uma síndrome epiléptica é definida por um conjunto de sinais e sintomas que habitualmente ocorrem juntos. Os sinais e sintomas podem ser clínicos (p.ex. história, tipos de crises, modos de ocorrência das crises, achados neurológicos e psicológicos, etc.) ou alterações detectadas por exames complementares (eletroencefalograma, tomografia computadorizada, ressonância magnética do crânio, entre outros).
O que é risco de recorrência das crises epilépticas?
O risco de recorrência é a chance de uma pessoa que teve uma ou mais crises epilépticas ter um novo evento. Esse risco não é conhecido para a maioria dos casos, porém se o médico tem suspeita de que alguma lesão pode ter sido a causa da(s) crise(s) e que há probabilidade de que as crises se tornem persistentes, o diagnóstico de epilepsia deve ser considerado. Estima-se que o risco de recorrência de uma pessoa que teve duas crises não provocadas voltar a ter crises epilépticas está em torno de 60 a 90% (Hauser et al, 1991). Esse número não é preciso e, portanto, a decisão de início de fármacos anticrises epilépticas para evitar recorrência das crises epilépticas deve ser individualizada, de acordo com cada caso.
Como o médico vai estimar o risco de 60% de recorrência de crises epilépticas?
Quando a primeira crise epiléptica ocorre, o médico está diante de duas posibilidades: iniciar imediatamente um fármaco anticrises epilépticas ou aguardar até que o indivíduo apresente uma próxima crise. Como tentativa de ajudar nessa decisão, foi realizado um estudo multicêntrico, por um grupo britânico, chamado MESS – Multicenter Trial for Early Eplepsy and Single Seizures (Ensaio Multicêntrico para Avaliar Crises Epilepticas Iniciais e Crise Epiléptica Única).
Os primeiros achados deste estudo foram publicados em 2005. Demonstrou-se que após a primeira crise, o início de medicações antiepilépticas reduziu o número de crises subsequentes em dois anos, porém, após esse período, não houve diferença no número de crises para os indivíduos que faziam uso ou não dessas medicações 5.
Os autores analisaram as características e os resultados do tratamento proposto às pessoas que participaram do estudo MESS, para predizer qual delas teria risco elevado, médio ou baixo de recorrência de crises epilépticas. O objetivo dessa análise foi decidir quem teria benefício com o início de fármacos anticrises epilépticas imediatamente após a primeira crise. Com resultado, elaboraram um instrumento para esta classificação (Tabela 1) e concluíram que aquelas com risco de recorrência de crises elevado e médio se beneficiam do início imediato de medicações após a primeira crise. O mesmo não ocorre com aqueles com risco baixo podendo, portanto, se prorrogar o início de fármacos anticrises epilépticas.
Qual a origem da taxa de 60% do risco de recorrência?
Um estudo importante foi feito pelo Dr. Allen Hauser e seus colaboradores chamado “Risk of recurrent seizures after two unprovoked seizures” (Risco de recorrência de crises epilépticas após duas crises não provocadas) publicado em 1998 em uma das mais conceituadas revistas médicas do mundo, a The New England Journal of Medicine. Os indivíduos que apresentaram uma primeira crise epiléptica foram seguidos por até 72 meses para verificação do risco de recorrência de novas crises. Foi observado que após uma única crise o risco de recorrência de uma segunda foi de 26 a 40% em cinco anos. Após duas crises, o risco de uma terceira foi de 59 a 87% em quatro anos e após a terceira crise, o risco de uma quarta não se altera por esta razão, deve-se iniciar o tratamento após a segunda crise. A distribuição do risco de recorrência ao longo dos meses após a primeira, segunda e terceira crise podem ser observados no gráfico:
COLOCAR O GRÁFICO – Gráfico de risco de recorrência de crises epilépticas
O estudo concluiu que após um evento único, o risco de recorrência pode ser considerado relativamente pequeno, mas que após uma segunda crise o risco de novos episódios aumenta substancialmente e, desta forma o diagnóstico de epilepsia já deveria ser considerado.
Ainda na definição de 2014, consta o termo epilepsia resolvida. O que é epilepsia resolvida?
Uma pessoa que teve diagnóstico de epilepsia sempre terá mais chances de ter crises epilépticas do que as pessoas da população geral, assim, seria
inadequado definir “epilepsia curada”. A nova definição da Liga Internacional contra a Epilepsia propõe o termo “epilepsia resolvida” para classificar a doença desses indivíduos. Ainda consideram um intervalo de tempo para a aplicação do termo epilepsia resolvida, e este foi definido como o período de pelo menos dez anos sem crises, cinco anos dos quais sem o uso de medicação antiepiléptica.
Tratamento Medicamentoso
Autores: Bruno Kelmann, Pedro Naves, Jeana Corso, Luciana Rodrigues e Evelyn Seraphim.
Tratamento Medicamentoso
Autores: Bruno Kelmann, Pedro Naves, Jeana Corso, Luciana Rodrigues e Evelyn Seraphim.
Coordenação: Dra. Elza Márcia Yakubian e Dra. Laura Guilhoto
Atualizado em Junho de 2023
Por Dra. Nathália Figueiredo.
O Tratamento das epilepsias é feito através de medicamentos que modulam a ocorrência de descargas elétricas cerebrais anormais, que são a origem das crises epilépticas. Você deve lembrar que os medicamentos para as crises não têm efeito imediato. Portanto, não adianta usar o medicamento só por ocasião das crises ou sem acompanhamento médico. O tratamento costuma ser longo e implica em muita persistência do paciente para manter o mesmo ao longo do tempo a fim de se chegar ao controle das crises.
Os medicamentos normalmente necessitam ser ingeridos a cada 8,12 ou 24 horas, dependendo da medicação prescrita. Tomar os medicamentos na quantidade e na hora indicada pelo médico é um dos passos importantes para obter sucesso no tratamento. A isto chamamos de “adesão ao tratamento medicamentoso”, e é um dos pilares de cuidado mais importantes na epilepsia.
A consulta periódica ao médico permite que a quantidade de medicamentos seja ajustada à necessidade individual, além de possibilitar a identificação de fatores que possam estar contribuindo para o aumento das crises (os fatores desencadeantes), e também para a verificação dos efeitos colaterais que às vezes aparecem com o uso dos medicamentos. Esses efeitos não costumam interferir nas atividades diárias, mas, caso isso ocorra, é necessário a orientação médica para ajustes no tratamento.
É importante lembrar que a falta de controle das crises epilépticas pode ocorrer porque as pessoas esquecem de tomar os medicamentos, ou suspendem o remédio abruptamente sem orientação médica, ou outras vezes podem estar fazendo a “experiência” de parar o medicamento imaginando-se já curadas. Essas condutas geralmente levam ao fracasso do tratamento. É importante dizer que alguns medicamentos se forem parados de forma abrupta podem levar a situações potencialmente graves como crises epilépticas prolongadas e até mesmo o estado de mal epiléptico, que é a emergência neurológica quando uma crise epiléptica não cessa durando mais de 5 minutos – situação que requer cuidados de saúde imediatos.
Por fim, colocamos aqui algumas regras importantes para o sucesso do tratamento:
• Consulte seu médico periodicamente (a cada 2 ou 3 meses);
• Tome seus remédios nos horários e quantidades prescritas pelo médico;
• Evite esquecer de tomar os remédios, mas caso isso ocorra tome assim que lembrar (se isso ocorrer 1 ou 2 horas após o horário indicado);
• Não dobre a dose no horário seguinte caso tenha esquecido de tomar no horário anterior;
• Não faça ajustes nos remédios em uso (doses, tomadas, tipos de medicamentos, etc.) por conta própria ou orientado por pessoas que não o seu médico para evitar aumentar o risco de intercorrências com maior impacto na sua segurança;
• Tenha cuidado com o uso de bebidas alcoólicas, pois o álcool pode facilitar a ocorrência de crises;
• Procure dormir o suficiente e fazer suas refeições em horários regulares;
• Verifique se existe algum fator que facilita a ocorrência de suas crises. Anote e conte ao seu médico;
• Anote suas dúvidas a respeito das epilepsias e seu tratamento, e converse com seu médico ou com a equipe que te acompanha;
• Caso apresente qualquer queixa que julgue estar relacionada com o uso dos medicamentos, converse com seu médico.
Tratamento Cirúrgico
conteúdo em revisão
Cirurgia Ressectiva
Quando há refratariedade no controle de crises epilépticas nos casos das epilepsias focais devemos avaliar a possibilidade de cirurgia ressectiva.
O que é a cirurgia ressectiva? É a cirurgia em que “removemos” o foco de origem das crises. Na epilepsia focal, em muitos casos há uma região de origem da atividade epiléptica e que causa as crises. Se for possível a ressecção dessa região sem danos neurológicos aos pacientes e se os exames indicarem que é o local responsável pela origem das crises, então há possibilidade dessa cirurgia.
Para a indicação de cirurgia ressectiva é importante que tenhamos certeza que as medicações adequadas foram utilizadas para esse tipo de crise e que a investigação necessária foi feita com uma bateria de exames de imagem (como a Ressonância de Encéfalo), exames eletrofisiológicos (como o eletroencefalograma e o vídeo-eletroencefalograma) e exames metabólicos (como o PET e SPECT), além de avaliação Neuropsicológica.
A cirurgia só está indicada quando vários exames indicam um mesmo foco responsável pelas crises. E pode resultar em grande melhora para esses pacientes.
Sempre em que há epilepsia focal a cirurgia está indicada?
Nem sempre. Primeiramente só indicamos cirurgia quando as crises não são controladas com medicações. Os candidatos a cirurgia são os pacientes que estão usando pelo menos duas medicações adequadas para seu tipo de epilepsia (epilepsia focal) e em dose adequada.
Em segundo lugar há necessidade de sabermos qual a origem das crises com investigação do foco epiléptico (conforme explicado acima) e que essa região do cérebro seja possível de ser retirada sem danos importantes ao paciente, a fim de controlar as crises e melhora da qualidade de vida.
Como é feita a avaliação para a cirurgia?
Desde a história clínica que o paciente e a família contam são importantes para os médicos terem hipóteses de onde as crises se originam. Se possível filmar o evento, lembrar do que a pessoa com epilepsia diz antes das crises ou sintomas que refere antes, cada detalhe pode ser importante. Mas somente o EEG (eletroencefalograma) que pode identificar se o início da crise é generalizado ou focal. Muitas vezes precisamos realizar um exame de EEG prolongado e que dura vários dias, além de utilizar uma câmera de vídeo para registrar não somente o traçado do EEG, mas também as alterações clínicas, movimentos e posturas que o paciente assume ao iniciar as crises, esse exame é chamado de Vídeo-EEG.
O exame de Vídeo-EEG associado ao exame de imagem como a Ressonância Magnética são de extrema importância na identificação da área responsável pelas crises na maioria dos casos. Contudo em muitos casos não são os únicos exames necessários, pois podem ser inconclusivos ou dar uma falsa localização de crises.
Exames metabólicos como o SPECT (TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE FÓTON ÚNICO) cerebral tanto no momento das crises como no momento entre as crises também podem ser realizados, sendo que o SPECT ictal (durante a crise) deve ser feito na mesma internação do VEEG pois o radio-fármaco pelo qual o metabolismo cerebral é analisado, é injetado por via endovenosa ao ter início a crise epiléptica. O exame de PET (TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS) cerebral também pode fornecer algumas informações relevantes para caracterizar a origem das crises.
Em alguns casos esses exames vão definir a região de origem das crises. Quando não é possível a definição da origem das crises apenas por esses exames, mas temos uma hipótese diagnóstica de onde elas se originam e como se propaga, ou quando ficamos na dúvida se a origem das crises é numa região eloquente (como a área da fala / linguagem ou a área responsável pelos movimentos, regiões no cérebro em que a lesão pode levar a déficits neurológicos no paciente) e se podemos retirá-la por completo, pode haver a necessidade de realizar uma cirurgia para fazer uma espécie de EEG diretamente do cérebro (cirurgia com implante de placa de monitorização subdural ou a cirurgia de EstereoEEG com implante de eletrodos profundos).
A indicação de cirurgia será somente após a realização desses exames ou de alguns deles.
A cirurgia pode ser indicada em qualquer idade?
Geralmente sim, o ideal é que pacientes com epilepsia refratária sejam operados o quanto antes. Vários estudos sugerem que se as crises se iniciaram na infância, a cirurgia deve ser feita ainda na infância e/ou adolescência, pois isso ajuda no melhor desenvolvimento neuropsicomotor e também num melhor controle de crises futuramente. Contudo, toda a bateria de exames mencionados acima pode demorar algum tempo, é uma investigação longa e a cirurgia deve ter uma indicação precisa e correta para ter o efeito desejado de melhora das crises.
Quais os riscos associados a cirurgia?
A cirurgia ressectiva em epilepsia é uma Neurocirurgia delicada, além de ser uma microcirurgia (utilizamos materiais delicados e microscópio para realiza-la). Para ser submetido a tal cirurgia o paciente deve realizar avaliação médica cardiológica para evitar qualquer risco adicional ao procedimento. Por ser uma cirurgia eletiva (quando não é feita de urgência) há toda uma programação que evita riscos maiores. Porém cada cirurgia pode ter um risco específico de algum déficit neurológico a depender de qual a localização do foco epiléptico. Isso certamente será discutido caso a caso com seu neurocirurgião.
Além disso qualquer cirurgia também tem o risco de infecção na ferida operatória, por isso tanto a equipe médica e o próprio paciente e cuidador necessitam de cuidados específicos que são orientados caso a caso para evitar problemas dessa natureza.
Após a cirurgia posso parar de tomar os remédios?
NÃO. Essa orientação é muito importante, pois pelo menos um ano após a cirurgia não retiramos medicações, só há mudanças se houver algum efeito colateral importante, mas não retiramos remédios. Após esse período pode haver redução se a pessoa ficar completamente sem crises, mas com muito cuidado, afinal a cirurgia foi realizada para evitar crises pois só os remédios não tinham todo o efeito desejado, mas atua em conjunto com as medicações. A grande maioria dos pacientes consegue diminuir as doses das medicações, mas não fica totalmente livre dos fármacos que controlam as crises.
Tem alguma duvida a mais?
Converse com seu médico, neurologista, neurologista infantil ou neurocirurgião para saber se o seu caso é de epilepsia focal e se a cirurgia poderá ser uma possibilidade de tratamento. Quando bem indicada é uma excelente modalidade de tratamento da epilepsia.
Terapia VNS
Autores: Bruno Kelmann, Pedro Naves, Jeana Corso, Luciana Rodrigues e Evelyn Seraphim.
Coordenação: Dra. Elza Márcia Yakubian e Dra. Laura Guilhoto
Atualizado em Junho de 2023
Por Isabella D’Andrea Meira
- A Terapia VNS programada acompanhará o paciente o dia inteiro, todos os dias atuando para redução e intensidade das crises;
- Possibilita a melhora na qualidade de vida do paciente;
- Maior independência;
- Oferece benefícios duradouros;
- Tem mínimos efeitos colaterais;
- Proporciona às pessoas com epilepsia um sentimento de controle da sua própria vida;
- Não tem interferência na gravidez;
- Não interage com as medicações.
O nervo vago é um grande elo de comunicação entre o corpo e o cérebro, responsável por enviar impulsos às partes do cérebro.
A Terapia VNS atua ajudando a prevenir as irregularidades elétricas que causam as crises. Procedimento de implante da Terapia VNS
- O procedimento da Terapia VNS não envolve cirurgia cerebral.
- A cirurgia, rápida e simples, geralmente é realizado sob anestesia geral que pode requerer uma curta estadia no hospital de geralmente um dia.
- Através de um pequeno corte o Gerador de pulso, é colocado sob a pele abaixo da clavícula esquerda ou próximo da axila esquerda.
- Um segundo corte pequeno é feito no pescoço para fixar dois pequenos Eletrodos ao nervo vago esquerdo.
- Parar a crise;
- Diminuir o tempo da crise;
- Diminuir a gravidade da crise;
- Melhorar o período de recuperação/pós crise.
- O médico programa o aparelho da Terapia VNS do paciente para proporcionar automaticamente terapia por 24 horas todos os dias.
- Não há necessidade de se preocupar com relação a interação da terapia com os medicamentos.
- O Ímã Especial da Terapia VNS proporciona uma ajuda adicional para controlar as crises.
- A bateria do gerador da Terapia VNS dura, em média, de 4 a 7 anos* dependendo da programação dos estímulos.
- Humor,
- Sentido de alerta,
- Habilidades verbais,
- Memória,
- Realizações na escola. Esta melhora na qualidade de vida deve-se ao maior controle das crises.
Tratamento Dietético
Autora: Marcela Gregório
Coordenação: Dra. Elza Márcia Yakubian e Dra. Laura Guilhoto
Atualizado em Junho de 2023
Dieta Cetogênica
A persistência das crises epilépticas após o uso de pelo menos dois fármacos anticrise devidamente indicados pelo neurologista conforme o tipo de epilepsia (focal ou generalizada) e quando utilizados corretamente pelo paciente em associação ou não com outros (ex.: carbamazepina, valproato de sódio, lamotrigina, topiramato, etc.), recebe a denominação de epilepsia farmacorresistente, também conhecida por epilepsia de difícil controle medicamentoso. A cada 100 pessoas diagnosticadas com epilepsia no mundo, 30 apresentam epilepsia farmacorresistente (30%). Após este diagnóstico, é importante avaliar se o paciente tem indicação cirúrgica. É imprescindível que as pessoas não elegíveis à cirurgia sejam orientadas quanto a possibilidade de associar as terapias cetogênicas ao tratamento medicamentoso vigente, independentemente da idade do paciente ou idade de início das crises. CLIQUE AQUI para ler mais sobre epilepsia.
A dieta cetogênica, também denominada de terapia cetogênica é um tratamento médico cujo objetivo é promover a melhora da qualidade de vida por meio da redução da frequência, intensidade e/ou duração das crises epilépticas. Ela se caracteriza pelo teor elevado de gorduras, reduzido de carboidratos e moderado de proteínas. Seu objetivo é simular os efeitos metabólicos do jejum prolongado no cérebro, ou seja, o organismo passará a utilizar as gorduras (corpos cetônicos) como fonte energética em detrimento dos carboidratos (glicose).
A medida em que o cérebro de uma pessoa com epilepsia farmacorresistente se adapta com a alta perfusão de corpos cetônicos e baixa perfusão de glicose, ele passará a “trabalhar” em um ambiente mais equilibrado propiciando a redução da atividade elétrica neuronal e, consequentemente, favorecendo a redução das crises epilépticas. É importante destacarmos que a redução da excitabilidade neuronal é apenas um dos mecanismos envolvidos na redução das crises epilépticas por meio das terapias cetogênicas.
De modo a trazer a devida seriedade, tanto por parte dos pacientes quanto por parte da comunidade científica, o termo “dieta cetogênica” foi substituído por “tratamento cetogênico” ou “terapia cetogênica. Dentro do senso comum a palavra “dieta” é erroneamente associada a processos de emagrecimento, o que não é verdade já que a dieta representa apenas o conjunto de alimentos que um indivíduo consome de acordo com seu estilo de vida. Sendo assim, as terapias cetogênicas abrangem quatro principais variações dietéticas cujo objetivo é tratar pessoas com epilepsia farmacorresistente. São elas:
1) Dieta cetogênica clássica: originalmente desenvolvida em 1923 por Dr. Russel Wilder na Mayo Clinic (EUA). Possui quatro frações principais 1:1, 2:1, 3:1 e 4:1 que representam a proporção da gordura em relação a somatória de carboidrato e proteína, desta forma, a fração 4:1 pode fornecer até 90% das calorias por meio das gorduras, 6% pelas proteínas e somente 4% pelos carboidratos. O uso da balança é indispensável já que os alimentos devem ser pesados de acordo com o cardápio calculado pelo nutricionista.
2) Dieta com adição de TCM (triglicerídeo de cadeia média): proposta em 1971, a dieta com adição de triglicerídeo de cadeia média é menos restritiva do que a cetogênica clássica
e não exige pesagem dos alimentos. O TCM é um tipo de gordura que tem capacidade de aumentar a produção de corpos cetônicos no fígado e pode ser orientada em alguns casos.
3) Dieta de Atkins modificada: proposta em 2003 com base na tradicional dieta de Atkins elaborada em 1972 pelo Dr. Robert Atkins. Ambas dietas (tradicional e modificada) restringem os carboidratos, porém o que as difere é que a modificada encoraja o consumo de gorduras e não de proteínas. Proporcionalmente a dieta de Atkins modificada equivale à fração 1:1 da dieta cetogênica clássica, porém não requer o uso de balança para porcionamento dos alimentos. Sua meta diária de carboidrato pode variar de 10g a 30g a depender da faixa etária do paciente. CLIQUE AQUI para ler todos os detalhes a respeito da dieta de Atkins modificada.
4) Dieta de baixo índice glicêmico: proposta em 2005 pela nutricionista Heidi Pfeifer e a Dra. Elizabeth Thiele de Massachusetts (EUA). Esta dieta prioriza carboidratos com índice glicêmico abaixo de 50 (ex.: pepino, abobrinha, maçã, pêra etc.) contendo proporções balanceadas de proteínas e gorduras. Diferentemente das demais terapias cetogênicas, esta não visa a elevação de corpos cetônicos.
A tabela abaixo descreve as proporções de macronutrientes em relação ao aporte calórico diário nas diferentes variações da terapia cetogênica:
Não. Pessoas que tenham deficiência na metabolização das gorduras têm contraindicação absoluta à terapia cetogênica, como é o caso de deficiência da beta-oxidação, deficiência de carnitina, deficiência de piruvato carboxilase etc. Tais condições são diagnosticadas por meio de exames laboratoriais específicos solicitados previamente ao início da terapia cetogênica, principalmente em pessoas com epilepsia sem etiologia definida.
Não. A terapia cetogênica é iniciada mantendo-se os medicamentos vigentes. A única alteração que será orientada pelo médico será a substituição dos fármacos anticrise veiculados em xarope ou suspensão para aqueles formulados em comprimido, já que a maioria dos medicamentos líquidos contém carboidrato nos excipientes (sacarose, sorbitol etc.).
Não. A terapia cetogênica é iniciada mantendo-se os medicamentos vigentes. A única alteração que será orientada pelo médico será a substituição dos fármacos anticrise veiculados em xarope ou suspensão para aqueles formulados em comprimido, já que a maioria dos medicamentos líquidos contém carboidrato nos excipientes (sacarose, sorbitol etc.).
As terapias cetogênicas são indicadas às pessoas que se alimentam tanto via oral, quanto enteral ou parenteral. Os grupos de alimentos permitidos abrangem: frutas, legumes, verduras, carnes, queijos, ovos e oleaginosas (amêndoas, macadâmia, nozes, etc.). Cereais (arroz, trigo, aveia, etc.), tubérculos (batata, mandioca, etc.) e leguminosas (feijão, grão-de-bico, lentilha, etc.) serão consumidos em menor proporção ou até mesmo restringidos da dieta a depender da fração cetogênica. Pessoas que se alimentam via enteral podem utilizar fórmula industrial cetogênica cuja posologia é definida pelo nutricionista de acordo com as necessidades nutricionais do paciente.
Os corpos cetônicos são produzidos metabolicamente pela “quebra” das gorduras (ácidos graxos) no fígado. Dizemos que o indivíduo está em cetose quando apresenta aumento da concentração de corpos cetônicos no organismo. E, como dissemos anteriormente, esse aumento está diretamente relacionado a uma dieta com alto teor de gorduras e baixo teor de carboidratos. É possível medir a cetose na urina, sangue ou respiração. A forma mais comum e barata é na urina, no qual se utiliza fitas reagentes que alteram de cor conforme a concentração de corpos cetônicos (acetoacetato) presentes, indicando o valor aproximado da cetonúria (cetose urinária). A aferição da cetose sanguínea (beta-hidroxibutirato) é feita pela punção de uma gota de sangue na face lateral do dedo e seu resultado é determinado por um aparelho. Embora seja o método mais fidedigno, é oneroso e pode causar desconforto. A cetose respiratória (acetona) é pouco utilizada no Brasil, porém também é um método válido e eficaz.
Não. A restrição hídrica era recomendada na década de 90 pois achava-se que a ingestão de água poderia prejudicar a produção de corpos cetônicos, porém sabe-se atualmente que a recomendação hídrica diária pode e deve ser atingida de acordo com as necessidades de cada pessoa, seja via oral ou enteral.
Sim. A suplementação de vitaminas e sais minerais é indispensável durante todo o tratamento, visto que as terapias cetogênicas não atingem as recomendações diárias de micronutrientes.
Assim como os medicamentos, a terapia cetogênica também pode causar efeitos adversos. Os mais comuns são os de ordem gastrointestinal, como obstipação (prisão de ventre), diarreia, náusea e vômitos. A médio e longo prazo é comum o aumento na concentração de colesterol LDL e/ou triglicérides no sangue (hipercolesterolemia e/ou hipertrigliceridemia). Em menor incidência também pode cursar com cálculos renais e esteatose hepática (acúmulo de gordura nas células do fígado). É importante ressaltarmos que os efeitos adversos são manejáveis e não implicam na suspensão da terapia cetogênica.
Não. A princípio a dieta cetogênica clássica pode ser iniciada tanto ambulatorialmente quanto durante a internação. Embora ambas sejam igualmente eficazes a longo prazo, a forma ambulatorial é mais frequentemente indicada nos centros de epilepsia do Brasil. A forma ambulatorial é iniciada gradativamente em consultas, respeitando a adaptação do organismo de cada paciente. Ou seja, inicia-se na fração 1:1 (uma parte de gordura, para uma parte de carboidrato mais proteína) ou 2:1 (duas de gordura e uma de carboidrato mais proteína) e evolui progressivamente até atingir a fração de melhor resultado. Este processo leva aproximadamente um mês. A internação está mais indicada naqueles pacientes que estão com alguma complicação decorrente da doença e necessitam dar início urgente ao tratamento, por exemplo, estado de mal epiléptico.
Considerando que a adaptação metabólica à terapia cetogênica varia de três a quatro meses, é imprescindível que este período seja alcançado para que a equipe possa determinar se o tratamento deverá ser suspenso ou mantido. A suspensão será indicada naqueles que não apresentarem melhora do padrão das crises epilépticas. Aqueles que obtiverem melhora clínica deverão realizar o tratamento pelo período médio de 2 a 3 anos, podendo este ser antecipado ou estendido de acordo com o tipo de epilepsia/síndrome epiléptica, adesão à dieta, etc. Após completar o tratamento cetogênico, o paciente poderá seguir uma dieta padrão ocidental ou até mesmo uma dieta reduzida em carboidratos não cetogênica a depender da avaliação nutricional.
É fundamental que a terapia cetogênica seja acompanhada pelo neurologista/neuropediatra e pelo nutricionista especializado na área. Lembrando que a cetogênica é um tratamento e, portanto, deve ter indicação médica. O nutricionista poderá prescrever a terapia cetogênica mediante encaminhamento médico. O tratamento poderá ser melhor conduzido na presença de equipe multidisciplinar conforme necessidade clínica de cada paciente, como é o caso do terapeuta ocupacional, psicólogo, fonoaudiólogo etc.
Um tratamento é considerado satisfatório quando reduz as crises pelo menos pela metade da sua frequência (50%). Ou seja, uma pessoa que apresenta 50 crises ao mês passaria a 25 crises nesse mesmo período. Espera-se que as crises permaneçam controladas após o término do tratamento, podendo haver alterações sutis no número, intensidade e duração das crises epilépticas, porém inferiores ao período anterior à dieta.
Sim. Ao contrário do que algumas pessoas pensam, é totalmente possível manter as atividades do dia-a-dia e o convívio social durante a terapia cetogênica, isso porque as opções de receitas e a comercialização produtos reduzidos em carboidrato são grandes hoje em dia. Lembrando que a dieta não pode ser interrompida em nenhum momento pelo risco de escapes de crises, ou seja, os conhecidos “dia do lixo” são totalmente proibidos durante o tratamento.
Recomendamos que o tratamento cetogênico seja previamente conversado com professores e funcionários da escola a fim de garantir a correta aplicabilidade nestes ambientes. O ideal é que as refeições (já pesadas e porcionadas) sejam entregues à cozinha da escola e armazenadas sob refrigeração. Nos casos em que as refeições são porcionadas pela própria escola, é necessário um treinamento do funcionário, além de informá-lo sobre a importância em seguir detalhadamente os pesos e medidas indicados no cardápio.
Canabidiol
O que temos de evidências cientificas até 2023?
O uso do canabidiol no tratamento da epilepsia tem sido um tópico relevante e de grande interesse tanto para pacientes quanto para a comunidade médica e científica. O canabidiol (CBD) é um dos muitos compostos encontrados na planta de cannabis, conhecida popularmente como maconha. Ao contrário do tetraidrocanabinol (THC), outro componente da planta que é psicoativo e pode causar efeitos alucinógenos, o CBD não causa euforia ou alterações mentais significativas.
Historicamente, a cannabis tem sido usada há séculos para tratar várias condições médicas, incluindo a epilepsia. No entanto, o estigma em torno da planta e as preocupações sobre seus efeitos psicoativos limitaram sua aceitação na comunidade médica por um longo tempo.
O Brasil tem sido pioneiro nas pesquisas do uso de canabinoides para tratamento da epilepsia. Em 1980, Carlini et al. realizaram um ensaio clínico duplo-cego randomizado com canabidiol e placebo em esquema de adição com 15 pacientes com epilepsia do lobo temporal e evidenciaram uma redução da frequência de crises nesse grupo com boa tolerabilidade.
Nos últimos anos, pesquisas têm sido realizadas para investigar o papel do canabidiol no tratamento de diferentes tipos de epilepsia, especialmente as formas refratárias, que não respondem bem aos tratamentos convencionais. A epilepsia farmacorresistente possui como conceito a tentativa do uso de esquemas terapêuticos com medicamentos anticrises epilépticas adequados para o tipo de epilepsia, mas sem sucesso. A cirurgia com objetivo da remoção da área epileptogênica é, ainda hoje, o tratamento com maior eficácia para liberdade de crises; por isso, todos os pacientes necessitam ser investigados para essa possibilidade.
nos casos em que não é possível identificar a região a ser ressecada o tratamento cirúrgico não é possível e outras opções terapêuticas não farmacológicas devem ser avaliadas. Entre elas temos a dieta cetogênica, o estimulador do nervo vago, as cirurgias paliativas, como calosotomia, e o canabidiol.
Um dos estudos mais notáveis foi publicado no New England Journal of Medicine em 2017 e examinou o efeito do CBD em pacientes com síndrome de Dravet e síndrome de Lennox-Gastaut, duas formas graves de epilepsia infantil. O estudo mostrou que o CBD reduziu significativamente a frequência das convulsões em comparação com o grupo placebo, demonstrando a eficácia potencial do canabidiol como um agente antiepiléptico.
Os resultados de outros estudos têm sido promissores e encorajadores, levando a um maior reconhecimento e aceitação do CBD como uma opção terapêutica válida para certos casos de epilepsia.
Desde então, vários países autorizaram o uso do canabidiol para o tratamento da epilepsia refratária em pacientes que não respondem bem aos tratamentos convencionais. No entanto, é importante ressaltar que o uso do CBD deve ser monitorado por um médico assistente, pois cada caso é único e a dosagem adequada pode variar de pessoa para pessoa.
Além disso, a pesquisa sobre o canabidiol e seu mecanismo de ação ainda está em andamento. Embora os resultados iniciais sejam promissores, mais estudos são necessários para compreender totalmente como o CBD afeta o cérebro e como ele pode interagir com outros medicamentos antiepilépticos.
Enquanto o uso do canabidiol para a epilepsia está ganhando apoio, é importante lembrar que ele não é uma cura definitiva e não é apropriado para todos os pacientes. A abordagem de tratamento deve ser personalizada e considerar as necessidades específicas de cada pessoa.
Em resumo, o uso do canabidiol no tratamento da epilepsia é um campo em desenvolvimento e promissor. Com resultados encorajadores em estudos clínicos, muitas pessoas que sofrem de formas graves e refratárias de epilepsia têm encontrado alívio através dessa opção terapêutica. No entanto, é crucial que a decisão de utilizar o CBD seja tomada em conjunto com um profissional de saúde qualificado, garantindo uma abordagem segura e eficaz para o tratamento dessa condição neurológica complexa.
CNEP
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Epilepsia na Mulher
Gravidez, amamentação e cuidados com o bebê em mulheres com epilepsia
- Quais os cuidados que a mulher com epilepsia deve ter antes de engravidar?
A mulher com epilepsia pode engravidar. Existem muitos mitos sobre este tema que precisam ser desconstruídos. Porém é importante entender que toda gravidez em mulheres com epilepsia deve ser planejada, o que reduz os riscos tanto para a mãe quanto para o feto.
Toda mulher com epilepsia que esteja em idade fértil deve conversar sobre este tema com o seu neurologista. Ele saberá indicar se há necessidade de acertar as doses dos medicamentos ou mesmo trocar para medicamentos que sejam mais seguros em uma futura gestação.
Para que a gravidez seja planejada o método contraceptivo também deve ser discutido. O melhor método contraceptivo dependerá do tipo de tratamento e das características de cada paciente.
- As crises aumentam durante a gravidez?
Tanto pode haver um aumento ou diminuição da frequência das crises. Muitas vezes o aumento de peso, a menor absorção dos medicamentos e os vômitos decorrentes da gestação poderão diminuir a ação dos medicamentos antiepilépticos, podendo levar ao aumento da frequência de crises.
- A medicação antiepiléptica fará mal para o bebê?
A grande maioria das mulheres com epilepsia tem gravidez normal e crianças saudáveis. Alguns cuidados podem ajudar a reduzir os riscos:
O ideal é que, na fase de planejamento da gravidez, o tratamento seja ajustado para aquele mais seguro possível, tanto para o controle de crises quanto em relação aos riscos para o feto.
Alguns fármacos poderão afetar o desenvolvimento do bebê especialmente quando há associação de vários medicamentos. A formação dos órgãos ocorre até o terceiro mês da gravidez, e muitas vezes a mulher não sabe que está grávida nesse período. Em muitos casos, o médico poderá adequar o medicamento, de maneira que o risco seja o menor possível. A medicação nunca deverá ser retirada de forma abrupta pela paciente. Consulte sempre o seu médico. Na maioria das gestantes as medicações antiepilépticas não são modificadas durante a gravidez. Lembre-se que o descontrole de crises por retirada abrupta de medicações pode trazer complicações ainda maiores para o feto.
- Que cuidados deverei ter com o bebê?
Caso você esteja apresentando freqüencia elevada de crises, é aconselhável que os cuidados com o bebê sejam redobrados.
Se as crises estiverem controladas, não haverá dificuldade para cuidar do bebê. Existem algumas recomendações que são importantes e úteis:
- Amamentação
Todas as mulheres deverão amamentar seus filhos, inclusive aquelas com epilepsia. As medicações utilizadas pela mãe estarão presentes no leite materno, assim como estiveram presentes na placenta durante toda a gestação. No entanto devem tomar alguns cuidados como: amamentar sua filha acomodada em uma superfície macia, como colchão forrado com cobertores, colchas ou almofadas. Isso poderá evitar que a criança se machuque caso caia do colo da mãe se esta apresentar uma crise epiléptica
A falta de sono e o cansaço materno podem aumentar as crises, por isso recomenda-se em alguns casos que se faça uso de mamadeira dada por um ajudante, pai ou outros familiares, intercalada com o peito. A introdução da mamadeira deve ser sempre discutida com o pediatra assim como a possibilidade de armazenamento do leite materno ordenhado por outras pessoas a fim de que a mãe possa descansar.
Após a amamentação, observe se seu bebê apresenta sonolência excessiva ou agitação, porque o medicamento antiepiléptico pode estar interferindo no seu comportamento através do leite. No caso de ocorrência de qualquer alteração, não deixe de conversar com seu médico.
- Transporte do bebê
A mãe deve evitar o uso de suporte corporal (tipo baby-bag) ou no colo por longas distâncias. O transporte da criança deve ser feito sempre preferencialmente no carrinho de bebê e em automóveis sempre em assentos apropriados. - Banho
É mais seguro deixar a banheira do bebê no chão e com pouca água. Dar preferência ao uso do chuveirinho quando em bebês maiores. Pedir para alguém auxiliá-la sempre que possível devido ao risco de submersão do bebê na água e a outros acidentes, como quedas, etc. - Troca de roupas
É aconselhavél trocar as fraldas e outras peças de roupa do bebê preferencialmente em locais baixos ou no chão, para que ele não se machuque no caso da mãe ter uma crise epiléptica.
Epilepsia Catamenial
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Gestação
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Sexualidade
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Epilesia no Idoso
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SUDEP
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Aspectos Psicossociais
Autores: Bruno Kelmann, Pedro Naves, Jeana Corso, Luciana Rodrigues e Evelyn Seraphim.
Coordenação: Dra. Elza Márcia Yakubian e Dra. Laura Guilhoto
Atualizado em Junho de 2023
Por Nívia Colin
- As pessoas com epilepsia apresentam uma alta incidência de problemas emocionais, os quais nem sempre estão associados à gravidade de seu quadro clínico mas, frequentemente, à dificuldade de aceitar o próprio diagnóstico, às limitações que as crises acarretam, além do estigma social da condição.
- Dessa maneira, as pessoas com epilepsia comumente desenvolvem como mecanismo de defesa a negação do diagnóstico. Após essa fase de negação, segue-se um período de conflito, no qual o indivíduo tenta aceitar essa nova realidade. A seguir, a pessoa com epilepsia entra no período de depressão, começando a assimilar a situação do novo diagnóstico. Este período, se não for muito demorado, deve ser considerado normal, após o qual segue-se, eventualmente, um período de aceitação.
- São vários os fatores estressantes psicossociais na epilepsia. O primeiro é o estresse de ter uma doença crônica. No entanto a principal dificuldade da pessoa com epilepsia é a característica episódica de seu distúrbio. O receio de convulsão constitui um estresse, levando a pessoa com epilepsia a ficar com medo de praticar atividades sociais habituais, como sair com um amigo durante a adolescência. A ameaça é maior que a ocorrência. Além disso, a crise epiléptica é uma experiência marcante e nova para vários membros da população em geral. Existe um certo folclore associado à esta condição médica. Por isso, a visualização desse episódio é muitas vezes considerada mais traumática para o espectador do que para a pessoa com epilepsia.
- Caso ele necessite ocultar a doença para se manter estável na sociedade especialmente no ambiente de trabalho a carga de estresse se torna ainda maior. Além disso, o fenômeno da dependência dos outros é muitas vezes difícil de romper, sendo mais fácil, algumas vezes, permanecer doente que ficar livre das crises e sadio. Sendo assim, o paciente com epilepsia tem que aprender a lidar com a saúde e a sua doença.
As escolas e o aluno com epilepsia
Conheça nosso programa de capacitação para inclusão de crianças e adolescentes com epilepsia no contexto escolar.
Iniciado em Março de 2017 este programa tem como estratégia inicial habilitar autoridades escolares e funcionários das redes de ensino a obterem entendimento básico sobre epilepsia tanto em seu eixo clínico, quanto psicossocial, para que consigam prestar os devidos cuidados aos alunos acometidos pela doença. Mais informações: Saiba mais
Professores bem informados que assistam uma crise epiléptica podem fornecer dados importantes aos pais do aluno, possibilitando diagnóstico e tratamento, auxiliando assim o processo da cura. Sabe-se que o tratamento será mais eficaz quanto mais cedo for iniciado.
Fique calmo e peça para que toda a classe fique calma. Não tente parar a crise e cuide para que o aluno em crise não se machuque, mantendo-o longe de qualquer objeto que possa feri-lo, colocando qualquer coisa macia sob a cabeça. Não coloque nada na boca. Deite-o de lado com a cabeça elevada para que possa respirar bem e não aspirar o conteúdo do estômago para os pulmões.
Após as crises:
Espere que a crise termine espontaneamente e depois deixe-o repousar ou dormir, ficando com ele até que ele se recupere. O aluno deve ser levado para o atendimento médico especialmente quando for a primeira crise, se a crise durar mais de 10 minutos, se ela se repetir em intervalos breves, ou se o aluno tiver sofrido algum tipo de ferimento. Em casos de dúvida sempre levá-lo ao serviço de saúde mais próximo ou chamar o resgate. Avise a família e questione sobre eventos anteriores assim como o uso de medicamentos para epilepsia. É comum que os pais omitam a informação sobre o tratamento da epilepsia em seus filhos pelo medo de discriminação. A falta da tomada de medicamentos é a maior causa de crises na escola.
Se a crise for assistida pelos alunos, deve se aproveitar a oportunidade para dar uma explicação simples do ocorrido e do que fazer para ajudar, caso ocorra uma nova crise.
Salientar que crises não doem e não são contagiosas. A discussão e a prática dos primeiros socorros pode ajudar a desenvolver uma atitude de aceitação. É importante que o aluno com epilepsia seja incluído nessa discussão.
A maioria dos casos de epilepsia inicia-se na infância, adolescência e terceira idade e a cura é mais fácil quanto mais precoces forem o diagnóstico e o tratamento. É importante salientar que o professor pode observar sonolência excessiva e baixa concentração, sintomas que devem ser comunicados ao médico que acompanha o aluno para melhor adequar a dose e o horário da tomada da medicação. Uma pequena carta ao médico auxilia na condução do caso da melhor maneira.
Lembre-se que as crises epilépticas podem ser controladas na maioria dos casos.
Epilepsia e Direção
As epilepsias têm diferentes origens, tipos de evolução e gravidade clínica, e cada caso precisa ser analisado individualmente. Em regra, apesar da possibilidade de crises, ter epilepsia não está entre as restrições da legislação brasileira para a Carteira Nacional de Habilitação (CNH).
Assim, as pessoas com epilepsia poderão conduzir veículos desde que cumpram as normas determinadas pelo DETRAN na Resolução n.º 924/2022, passando por um exame de aptidão física, mental e psicológica antes de obter a Carteira Nacional de Habilitação (CNH). Esses exames devem ser feitos “por médicos e psicólogos peritos examinadores”, especialistas, respectivamente, em medicina do tráfego e em psicologia do trânsito.
Se, contudo, as crises forem frequentes, com alteração de consciência, e não estiverem controladas, o DETRAN poderá negar a habilitação. Pessoas com intervalos curtos entre as crises não devem dirigir e aquelas com longos intervalos entre suas crises podem ser consideradas capazes de dirigir com segurança.
Para consultar o texto completo da Resolução n.º 927/2022 do CONTRAN (Conselho Nacional de Trânsito), clique aqui: Saiba mais
A princípio, a epilepsia não é uma grande causa de acidentes automotivos. Os índices de acidentes envolvendo motoristas que possuem epilepsia controlada são similares àqueles provocados por condutores com outras condições médicas crônicas menos restritivas, como diabetes. Acidentes de trânsito fatais atribuídos à epilepsia representam uma pequena percentagem se comparada àqueles atribuídos ao álcool. A morte súbita de origem cardíaca na direção de um veículo também é mais frequente que acidentes fatais por epilepsia.
A permissão para dirigir veículos ou a renovação da habilitação para pessoas com epilepsia é um processo que envolve médicos peritos examinadores, consultores das autoridades de trânsito, bem como, aqueles que promovem o tratamento destes pacientes.
Para se habilitar como motorista o candidato deverá submeter-se ao exame de aptidão física e mental (artigo 147 do Código de Trânsito Brasileiro que sofreu alterações em 2020). A Resolução nº 927/2022 do Conselho Nacional de Trânsito (CONTRAN) que estabelece as regras para esse do exame,.
Para conferir o texto completo do Código de Trânsito Brasileiro (Lei n.º 9.503/1997, alterada pela Lei n.º 14.071/2020) clique aqui: Saiba mais
O candidato deverá passar pelos seguintes procedimentos:
- O primeiro passo será passar pelo exame de aptidão física e mental. Nesse momento, se o condutor ou candidato à habilitação declarar durante a anamnese ou no “Questionário” que possui diagnóstico de epilepsia ou que faz uso de medicamentos antiepilépticos, terá como primeiro resultado “NECESSITA DE EXAMES COMPLEMENTARES OU ESPECIALIZADOS”.
- Para esses exames complementares, será preciso trazer informações do médico que esteja acompanhando aquela pessoahá, no mínimo, um ano. Essas informações devem ser apresentadas na forma de um relatório padronizado, cujo modelo foi disponibilizado pelo DETRAN (“Relatório de Médico Assistente”), nos ANEXOS da Resolução n.º 927/2022.
- O médico assistente irá dar um parecer sobre o caso específico, indicando se aquela pessoa está apta a conduzir veículos, ou se está inapta (indicando se essa inaptidão for temporária). O processo de habilitação somente irá prosseguir se o parecer do médico que acompanha o paciente (chamado de “médico assistente”) for de que a pessoa está apta a dirigir.
- O relatório padronizado deve ser preenchido pelo médico assistente, e deverá informar: dados sobre o tipo de crise epiléptica, o número estimado de crises nos últimos 6, 12, 18 e 24 meses, grau de confiança na informação prestada, ocorrência de crises exclusivamente no sono, fatores precipitantes conhecidos, tipo da síndrome epiléptica, resultado do último EEG e dos exames de imagem, medicação em uso, duração do uso, retirada da medicação quando for o caso, especialidade do médico assistente, início do tratamento e parecer favorável ou não à liberação para a direção de veículos automotores. O relatório deverá conter a assinatura e o carimbo do médico assistente e a assinatura de ciente do paciente (candidato).
A Resolução n.º 425/2012 foi revogada, isto é, substituída pela Resolução n.º 927/2022. Contudo, o texto da Resolução de 2022 disponibilizado pelo governo não possui o inteiro teor dos ANEXOS, os quais tampouco foram disponibilizados no Diário Oficial quando publicada a nova Resolução. Assim, para acessar o conteúdo dos ANEXOS que são mencionados, é possível utilizar como referência os ANEXOS da Resolução de 2012, ciente de que é possível que a versão desses documentos utilizada atualmente pelo DETRAN seja diferente. Assim, recomenda-se sempre conferir e confirmar o formato exigido atualmente no “Questionário” e no “Relatório do Médico Assistente” junto ao DETRAN, na ocasião do exame de aptidão física, mental e psicológica. A versão de 2021 dos ANEXOS pode ser encontrada clicando aqui: Saiba mais
Para conferir o texto completo da Resolução 425/12 do CONTRAN, bem como os ANEXOS I (“Questionário”) e IX (“Relatório do Médico Assistente”) na versão revogada (isto é, de 2012), clique aqui: Saiba mais
Como é feito o exame de aptidão física e mental e avaliação psicológica para obtenção da cnh?
A Resolução n.º 927/2022 do CONATRAN trata sobre a forma como deve ser realizado o exame de aptidão física e mental e avaliação psicológica para obtenção da CNH (artigo 4º e seguintes da Resolução).
No exame de aptidão física e mental são exigidos os seguintes procedimentos médicos:
I – anamnese:
- a) questionário (Anexo I);
- b) interrogatório complementar;
II – exame físico geral, no qual o médico perito examinador deverá observar:
- a) tipo morfológico;
- b) comportamento e atitude frente ao examinador, humor, aparência, fala,
contactuação e compreensão, perturbações da percepção e atenção, orientação, memória e concentração, controle de impulsos e indícios do uso de substâncias psicoativas; e
- c) estado geral, fácies, trofismo, nutrição, hidratação, coloração da pele e mucosas, deformidades e cicatrizes, visando à detecção de enfermidades que possam constituir risco para a direção veicular;
III – exames específicos:
- a) avaliação oftalmológica (Anexo II);
- b) avaliação otorrinolaringológica (Anexos III e IV);
- c) avaliação cardiorrespiratória (Anexos V, VI e VII);
- d) avaliação neurológica (Anexos VIII e IX);
- e) avaliação do aparelho locomotor, onde serão exploradas a integridade e funcionalidade de cada membro e coluna vertebral, buscando-se constatar a existência de malformações, agenesias ou amputações, assim como o grau de amplitude articular dos movimentos; e
- f) avaliação dos distúrbios do sono, exigida quando da renovação, adição e mudança para as categorias C, D e E (Anexos X, XI e XII);
IV – exames complementares ou especializados, solicitados a critério médico.
No caso das pessoas com epilepsia, serão realizados os “exames complementares ou especializados” mencionados no inciso IV.
Quais são os resultados possíveis do exame de aptidão física e mental?
Além disso, quanto ao resultado do exame de aptidão física e mental, o candidato poderá ser considerado pelo médico perito examinador de trânsito como:
I – apto – quando não houver contraindicação para a condução de veículo automotor na categoria pretendida;
II – apto com restrições – quando houver necessidade de registro na CNH de qualquer restrição referente ao condutor ou adaptação veicular (neste caso, constarão na CNH as observações sobre a restrição);
III – inapto temporário – quando o motivo da reprovação para a condução de veículo automotor na categoria pretendida for passível de tratamento ou correção; ou
IV – inapto – quando o motivo da reprovação para a condução de veículo automotor na categoria pretendida for irreversível, não havendo possibilidade de tratamento ou correção.
Não. Entretanto, é comum pessoas com epilepsia não mencionarem suas crises ao solicitarem licença para dirigir. Mais de 90% dos candidatos omitem este diagnóstico ao solicitarem esta permissão. Cabe ao candidato revelar a sua condição ao médico perito examinador por ocasião do exame de aptidão física e mental. Se mentir, ocultando seu distúrbio ou uso de medicamentos poderá ser responsabilizado penalmente por crime de falsidade ideológica (artigo 299 do Código Penal) e administrativamente, através da cassação da carteira nacional de habilitação. Se causar dano patrimonial ou atentar contra a saúde, integridade física ou vida de alguém, responderá civil (indenização, lucros cessantes, danos morais) e penalmente (lesões corporais, homicídio culposo), na forma da lei. Omissões também poderão ocorrer com o preenchimento do questionário, mas além de menos frequentes, propiciarão ao perito um documento assinado constatando a ocultação de informações relevantes para a perícia.
Não. Contudo, para aprovação de candidato em uso de medicação antiepiléptica, este deverá apresentar as seguintes condições:
- Um ano sem crise convulsiva. Exigir do candidato à habilitação como motorista que possui epilepsia e que demonstre estar em acompanhamento neurológico e livre de crises epilépticas no mínimo há 12 meses. O intervalo de um ano livre de convulsões é o critério ou norma mais frequente para julgar a capacidade de dirigir das pessoas com epilepsia. Períodos sem crises convulsivas superiores a 6 e 12 meses estão associados com redução significativa do risco de acidentes envolvendo pessoas com epilepsia;
- Parecer favorável do médico assistente;
- Plena aderência ao tratamento.
Sim. Para aprovação de candidato em esquema de retirada de medicação, este deverá apresentar as seguintes condições
- Não ter diagnóstico de epilepsia mioclônica juvenil;
- Estar, no mínimo, há dois anos sem crise epiléptica;
- Retirada de medicação com duração mínima de seis meses;
- Estar, no mínimo, há seis meses sem ocorrência de crises epilépticas após a retirada da medicação;
- Parecer favorável do médico assistente.
Você será apto somente para a direção de veículos da categoria “B”, que vale para veículos de quatro rodas que pesem até 3.500 quilos e com até oito passageiros. Devido ao fato de os motoristas profissionais controlarem veículos grandes e potencialmente mais perigosos e/ou transportarem passageiros por longos períodos, a pessoa com epilepsia somente poderá ser habilitada para conduzir veículos da categoria B.
Poderá haver uma restrição do prazo de validade, quando houver indícios de progressividade da epilepsia, indicando a possibilidade de redução da capacidade para conduzir veículos. Nesses casos, a CNH poderá ser emitida com validade de 1 (um) ano na primeira aprovação, de modo que o prazo normal de validade da carteira nacional de habilitação poderá ser diminuído por proposta do médico perito examinador.
O candidato terá que repetir todos os procedimentos legais necessários no caso de renovação da CNH;
Poderá haver diminuição do prazo de validade do exame, a critério médico, na primeira renovação e prazo normal nas seguintes para os candidatos que se fazem uso de medicação;
O prazo de validade poderá ser convertido para o prazo normal a partir da primeira renovação, para os candidatos que estão em retirada do medicamento antiepiléptico.
OUTRA INFORMAÇÃO RELEVANTE
As planilhas dos exames deverão ser arquivadas juntamente com as informações do médico assistente pelo prazo de cinco anos.
Direito à Saúde
O direito à saúde é um princípio fundamental que garante que todas as pessoas tenham acesso a cuidados médicos adequados e apropriados para suas necessidades. Isso inclui o diagnóstico, o tratamento completo e o suporte contínuo para as pessoas com epilepsia.
É fundamental que todos tenham acesso a medicamentos antiepilépticos eficazes, a consultas regulares com especialistas, como neurologistas, e a exames médicos, e isto é garantido pela lei brasileira.
Além disso, as pessoas com epilepsia também têm direito à informação e à educação sobre sua condição. Isso inclui o direito de compreender sua epilepsia, seus sintomas, os possíveis desencadeadores das crises e as medidas que podem tomar para prevenir ou controlar as crises, bem como as questões relacionadas ao acesso a tratamentos e direito à saúde. O conhecimento e a educação são ferramentas essenciais para o autocuidado e a tomada de decisões informadas sobre a saúde, permitindo que as pessoas com epilepsia tenham mais controle e qualidade de vida.
Sim. A Constituição Federal brasileira deixa claro que a saúde é um direito universal, e o acesso completo e gratuito aos tratamentos prescritos pelo médico faz parte desse direito. O tratamento prescrito pode ser medicamentoso ou não – em ambos os casos, a pessoa com epilepsia tem o direito de acesso garantido pela lei brasileira.
Em outras palavras, qualquer brasileiro ou brasileira que precise de um tratamento de saúde, e não possa pagar por ele, tem direito de recebê-lo gratuitamente pela rede pública de saúde, desde que comprove essa necessidade.
“PCDT” é uma sigla que significa “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas”. É um documento publicado pelo Ministério da Saúde para cada doença, no qual há orientações e diretrizes gerais para o diagnóstico e tratamento.
Assim, existe um Protocolo específico para epilepsia, que deve ser observado pelos médicos da rede pública de saúde, e no qual estão listados os medicamentos e tratamentos que o SUS oferece regularmente para o tratamento.
Confira o texto completo do PCDT para epilepsia aqui: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas-pcdt/arquivos/2021/portal-portaria-no-17-pcdt-epilepsia.pdf
O direito à saúde é integral, o que significa que a pessoa com epilepsia deve ter acesso ao tratamento prescrito pelo médico, independentemente de estar ou não na lista do SUS. Contudo, existem medicamentos e tratamentos que já são oferecidos regularmente pela rede pública de saúde, e que são dispensados pelas Unidades de Saúde Básica ou pela Farmácia de Alto Custo.
No caso da epilepsia, os medicamentos oferecidos pelo SUS são aqueles que constam no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para epilepsia:
- Carbamazepina
- Clobazam
- Clonazepam
- Levetiracetam
- Etossuximida
- Fenitoína
- Fenobarbital
- Gabapentina
- Topiramato
- Lamotrigina
- Vigabatrina
- Precursores do íon valproato (ácido valproico, valproato de sódio)
- Primidona
- Lacosamida
- Oxcarbazepina
Além do tratamento medicamentoso, o SUS oferece tratamento cirúrgico, nos casos em que isto é possível, Estimulação do Nervo Vago (ENV ou VNS), para casos em que não há indicação cirúrgica, e indica ainda, a dieta cetogênica (DC). Todos esses tratamentos estão no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para epilepsia, junto aos tratamentos medicamentosos. Somente o médico ou médica responsável poderá indicar qual é o tratamento mais adequado em cada caso.
- Receita médica válida: Receita de Controle Especial, em 2 vias (original e cópia), com validade de 30 (trinta) dias
- Laudo de Medicamento Especializado (LME) preenchido corretamente pelo médico:
- Todos os campos devem estar preenchidos, sem erros ou rasuras, e com a mesma cor de caneta
- Nome do Princípio Ativo ou genérico ou substância principal do medicamento (não a marca ou o nome comercial)
- Quantidade numérica mensal (comprimido)
- Dosagem Medicamentosa
- Carimbo, assinatura e data (receita com 1 mês de validade)
- Documentos pessoais:
- Cópia simples do RG e do CPF
- Cópia simples do comprovante de residência
- Cartão SUS (Cartão Nacional de Saúde) e cópia simples
Nem sempre o medicamento prescrito estará disponível na unidade de dispensação mais próxima ao paciente. Quando o medicamento não estiver disponível, o próprio posto de saúde ou Farmácia do SUS deve indicar qual o local mais próximo onde ele pode ser retirado.
Se, ainda assim, o medicamento estiver em falta, o primeiro passo será fazer uma solicitação por escrito diretamente para a Secretaria de Saúde ou ouvidoria do SUS.
Somente se essa solicitação for negada, ou se não for respondida dentro de um prazo razoável, é que será possível recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento em falta.
É possível que uma pessoa com epilepsia precise de um medicamento ou tratamento que não faz parte da lista do SUS. Ainda assim, o direito à saúde integral e universal significa que essa pessoa deve ter acesso gratuito, se necessário.
Assim, a recomendação é fazer uma solicitação por escrito diretamente para a Secretaria de Saúde ou ouvidoria do SUS.
Somente se essa solicitação for negada, ou se não for respondida dentro de um prazo razoável, é que será possível recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento prescrito.
Além de comprovar ao juiz que foi feita essa tentativa administrativa antes da judicialização, será preciso apresentar também um laudo médico completo, explicando:
- Quais os tratamentos já realizados, e se foram suficientes para controle das crises e sintomas (demonstrando a falha terapêutica)
- Por que esse medicamento específico está sendo prescrito, e não outros medicamentos já fornecidos pelo SUS regularmente (justificando a necessidade)
- Quais são os riscos que a pessoa com epilepsia corre, em termos de saúde, caso não obtenha acesso ao medicamento
- É preciso guardar prints, protocolos e qualquer outra prova de que você fez a solicitação por escrito, mostrando o conteúdo do texto e a data de envio
- Identificação: nome completo, documentos de identidade (RG, CPF e Cartão SUS), e dados de contato (endereço, telefone e e-mail) do paciente, e também do responsável, se houver
- Diagnóstico: indicar qual o diagnóstico (por exemplo, “CID10 G40 – Epilepsia”)
- Tratamento: indicar quais os tratamentos prescritos pelo médico, com detalhes (nome do medicamento, princípio ativo, dosagem, e demais informações que constam na receita médica)
- Motivo da solicitação: explicar por que não foi possível conseguir acesso (quando e onde foi feita a tentativa de retirar o medicamento, e por que foi negado)
- Pedido: finalizar a mensagem da solicitação pedindo o fornecimento do medicamento, ou uma justificativa por escrito
- Quais os tratamentos já realizados, e se foram suficientes para controle das crises e sintomas (demonstrando a falha terapêutica)
- Por que o canabidiol está sendo prescrito, e não outros medicamentos fornecidos pelo SUS regularmente (justificando a necessidade)
- Quais são os riscos que a pessoa com epilepsia corre, em termos de saúde, caso não realize o tratamento com canabidiol
Cada pessoa com epilepsia é única, e cada caso precisa ser avaliado individualmente. Contudo, existem algumas regras gerais. Se o contrato do plano de saúde prevê cobertura para determinada doença (como, no caso, para epilepsia), em regra o plano será obrigado a cobrir os tratamentos prescritos pelo médico, sejam eles quais forem.
Por isso, se a pessoa com epilepsia possui plano de saúde, a recomendação é, após ler o contrato com atenção, enviar um pedido de cobertura por escrito ao plano de saúde. O plano terá até 72h (setenta e duas horas) para responder o pedido por escrito.
Se a cobertura for recusada, é preciso analisar a justificativa dada pelo plano, junto ao contrato e as leis que se aplicam aos planos de saúde (em especial as regras da ANS, Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Somente a partir dessa análise, será possível constatar se a negativa de cobertura do plano realmente foi abusiva, isto é, se está em desacordo com a lei. Sendo este o caso, será possível dar entrada em uma ação judicial para que o plano seja obrigado a oferecer a cobertura contratada.
Em resumo, o primeiro passo é fazer um pedido por escrito ao plano, por e-mail ou pelo canal disponibilizado aos beneficiários, e, havendo a negativa, buscar orientação profissional.
O Ministério Público pode agir em casos individuais, mas o seu papel está mais ligado à proteção do coletivo ou da comunidade. A defensoria pública, por sua vez, tem esse papel de atender casos individuais, quando a pessoa não pode pagar por um advogado.
Em outras palavras, o defensor público equivale a um advogado contratado pelo governo para atender a população gratuitamente. Isso significa que se uma pessoa já deu entrada em uma ação judicial com ajuda da defensoria pública, não poderá contratar um advogado para entrar com outra ação igual, e vice-versa.
Em geral, são atendidas pela defensoria pública somente pessoas com renda familiar de até 3 salários-mínimos por mês, ou em situação de especial vulnerabilidade. Nos demais casos, é necessário buscar a ajuda de um advogado.
Confira aqui a lista completa de critérios para atendimento pela defensoria pública do estado de São Paulo: https://www.defensoria.sp.def.br/transparencia/portal-da-transparencia/legislacoes/-/legislacao/644618
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