A dieta cetogênica, também denominada de terapia cetogênica é um tratamento médico cujo objetivo é promover a melhora da qualidade de vida por meio da redução da frequência, intensidade e/ou duração das crises epilépticas em pessoas com epilepsia fármacorresistente.

Ela se caracteriza pelo teor elevado de gorduras, reduzido de carboidratos e moderado de proteínas. Seu objetivo é simular os efeitos metabólicos do jejum prolongado no cérebro, ou seja, o organismo passará a utilizar as gorduras (corpos cetônicos) como fonte energética em detrimento dos carboidratos (glicose), propiciando a redução da atividade elétrica neuronal e, consequentemente, favorecendo a redução das crises epilépticas.

Qual a diferença entre dieta e terapia cetogênica?

De modo a trazer a devida seriedade, tanto por parte dos pacientes quanto por parte da comunidade científica, o termo “dieta cetogênica” foi substituído por “tratamento cetogênico” ou “terapia cetogênica. Dentro do senso comum a palavra “dieta” é erroneamente associada a processos de emagrecimento, o que não é verdade já que a dieta representa apenas o conjunto de alimentos que um indivíduo consome de acordo com seu estilo de vida. Sendo assim, as terapias cetogênicas abrangem quatro principais variações dietéticas cujo objetivo é tratar pessoas com epilepsia farmacorresistente. São elas:

1) Dieta cetogênica clássica: originalmente desenvolvida em 1923 por Dr. Russel Wilder na Mayo Clinic (EUA). Possui quatro frações principais 1:1, 2:1, 3:1 e 4:1 que representam a proporção da gordura em relação a somatória de carboidrato e proteína, desta forma, a fração 4:1 pode fornecer até 90% das calorias por meio das gorduras, 6% pelas proteínas e somente 4% pelos carboidratos. O uso da balança é indispensável já que os alimentos devem ser pesados de acordo com o cardápio calculado pelo nutricionista.

2) Dieta com adição de TCM (triglicerídeo de cadeia média): proposta em 1971, a dieta com adição de triglicerídeo de cadeia média é menos restritiva do que a cetogênica clássica e não exige pesagem dos alimentos. O TCM é um tipo de gordura que tem capacidade de aumentar a produção de corpos cetônicos no fígado e pode ser orientada em alguns casos.

3) Dieta de Atkins modificada: proposta em 2003 com base na tradicional dieta de Atkins elaborada em 1972 pelo Dr. Robert Atkins. Ambas dietas (tradicional e modificada) restringem os carboidratos, porém o que as difere é que a modificada encoraja o consumo de gorduras e não de proteínas. Proporcionalmente a dieta de Atkins modificada equivale à fração 1:1 da dieta cetogênica clássica, porém não requer o uso de balança para porcionamento dos alimentos. Sua meta diária de carboidrato pode variar de 10g a 30g a depender da faixa etária do paciente.

4) Dieta de baixo índice glicêmico: proposta em 2005 pela nutricionista Heidi Pfeifer e a Dra. Elizabeth Thiele de Massachusetts (EUA). Esta dieta prioriza carboidratos com índice glicêmico abaixo de 50 (ex.: pepino, abobrinha, maçã, pêra etc.) contendo proporções balanceadas de proteínas e gorduras. Diferentemente das demais terapias cetogênicas, esta não visa a elevação de corpos cetônicos.

A tabela abaixo descreve as proporções de macronutrientes em relação ao aporte calórico diário nas diferentes variações da terapia cetogênica:

TERAPIAS CETOGÊNICAS	GORDURA	PROTEÍNA	CARBOIDRATO
DC  Clássica 4:1	90%	6%	4%
DC Clássica  3:1	87%	10%	3%
DC Clássica  2:1	82%	12%	6%
DC Clássica  1:1	70%	15%	15%
Atkins Modificada	65%	29% – 32%	3% – 6%
DBIG	60%	28%	12%
TCM	50 % TCM,                             21% TCL	19%	10%

 Tabela acima: DC (dieta cetogênica); DBIG (dieta de baixo índice glicêmico); TCM ( triglicerídeo de cadeia média ). 

Qualquer pessoa com epilepsia farmacorresistente poderá fazer a terapia cetogênica?

Não. Pessoas que tenham deficiência na metabolização das gorduras têm contraindicação absoluta à terapia cetogênica, como é o caso de deficiência da beta-oxidação, deficiência de carnitina, deficiência de piruvato carboxilase etc. Tais condições são diagnosticadas por meio de exames laboratoriais específicos solicitados previamente ao início da terapia cetogênica, principalmente em pessoas com epilepsia sem etiologia definida. 

Os fármacos anticrise deverão ser suspensos ao iniciar a terapia cetogênica?

Não. A terapia cetogênica é iniciada mantendo-se os medicamentos vigentes. A única alteração que será orientada pelo médico será a substituição dos fármacos anticrise veiculados em xarope ou suspensão para aqueles formulados em comprimido, já que a maioria dos medicamentos líquidos contém carboidrato nos excipientes (sacarose, sorbitol etc.).

Quais alimentos permitidos na terapia cetogênica?

As terapias cetogênicas são indicadas às pessoas que se alimentam tanto via oral, quanto enteral ou parenteral. Os grupos de alimentos permitidos abrangem: frutas, legumes, verduras, carnes, queijos, ovos e oleaginosas (amêndoas, macadâmia, nozes, etc.). Cereais (arroz, trigo, aveia, etc.), tubérculos (batata, mandioca, etc.) e leguminosas (feijão, grão-de-bico, lentilha, etc.) serão consumidos em menor proporção ou até mesmo restringidos da dieta a depender da fração cetogênica. Pessoas que se alimentam via enteral podem utilizar fórmula industrial cetogênica cuja posologia é definida pelo nutricionista de acordo com as necessidades nutricionais do paciente. 

O que são, e qual a função dos corpos cetônicos?

Os corpos cetônicos são produzidos metabolicamente pela “quebra” das gorduras (ácidos graxos) no fígado. Dizemos que o indivíduo está em cetose quando apresenta aumento da concentração de corpos cetônicos no organismo. E, como dissemos anteriormente, esse aumento está diretamente relacionado a uma dieta com alto teor de gorduras e baixo teor de carboidratos. É possível medir a cetose na urina, sangue ou respiração. A forma mais comum e barata é na urina, no qual se utiliza fitas reagentes que alteram de cor conforme a concentração de corpos cetônicos (acetoacetato) presentes, indicando o valor aproximado da cetonúria (cetose urinária). A aferição da cetose sanguínea (beta-hidroxibutirato) é feita pela punção de uma gota de sangue na face lateral do dedo e seu resultado é determinado por um aparelho. Embora seja o método mais fidedigno, é oneroso e pode causar desconforto. A cetose respiratória (acetona) é pouco utilizada no Brasil, porém também é um método válido e eficaz.

É verdade que precisa restringir água na terapia cetogênica?

Não. A restrição hídrica era recomendada na década de 90 pois achava-se que a ingestão de água poderia prejudicar a produção de corpos cetônicos, porém sabe-se atualmente que a recomendação hídrica diária pode e deve ser atingida de acordo com as necessidades de cada pessoa, seja via oral ou enteral. 

A suplementação é necessária durante a terapia cetogênica?

Sim. A suplementação de vitaminas e sais minerais é indispensável durante todo o tratamento, visto que as terapias cetogênicas não atingem as recomendações diárias de micronutrientes.

A terapia cetogênica pode causar efeitos adversos?

Assim como os medicamentos, a terapia cetogênica também pode causar efeitos adversos. Os mais comuns são os de ordem gastrointestinal, como obstipação (prisão de ventre), diarreia, náusea e vômitos. A médio e longo prazo é comum o aumento na concentração de colesterol LDL e/ou triglicérides no sangue (hipercolesterolemia e/ou hipertrigliceridemia). Em menor incidência também pode cursar com cálculos renais e esteatose hepática (acúmulo de gordura nas células do fígado). É importante ressaltarmos que os efeitos adversos são manejáveis e não implicam na suspensão da terapia cetogênica. 

É necessário internar para iniciar a dieta cetogênica clássica?

Não. A princípio a dieta cetogênica clássica pode ser iniciada tanto ambulatorialmente quanto durante a internação. Embora ambas sejam igualmente eficazes a longo prazo, a forma ambulatorial é mais frequentemente indicada nos centros de epilepsia do Brasil. A forma ambulatorial é iniciada gradativamente em consultas, respeitando a adaptação do organismo de cada paciente. Ou seja, inicia-se na fração 1:1 (uma parte de gordura, para uma parte de carboidrato mais proteína) ou 2:1 (duas de gordura e uma de carboidrato mais proteína) e evolui progressivamente até atingir a fração de melhor resultado. Este processo leva aproximadamente um mês. A internação está mais indicada naqueles pacientes que estão com alguma complicação decorrente da doença e necessitam dar início urgente ao tratamento, por exemplo, estado de mal epiléptico.

Qual o período de tratamento da terapia cetogênica?

Considerando que a adaptação metabólica à terapia cetogênica varia de três a quatro meses, é imprescindível que este período seja alcançado para que a equipe possa determinar se o tratamento deverá ser suspenso ou mantido. A suspensão será indicada naqueles que não apresentarem melhora do padrão das crises epilépticas. Aqueles que obtiverem melhora clínica deverão realizar o tratamento pelo período médio de 2 a 3 anos, podendo este ser antecipado ou estendido de acordo com o tipo de epilepsia/síndrome epiléptica, adesão à dieta, etc. Após completar o tratamento cetogênico, o paciente poderá seguir uma dieta padrão ocidental ou até mesmo uma dieta reduzida em carboidratos não cetogênica a depender da avaliação nutricional.

Quem são os profissionais responsáveis pelo tratamento cetogênico?

É fundamental que a terapia cetogênica seja acompanhada pelo neurologista/neuropediatra e pelo nutricionista especializado na área. Lembrando que a cetogênica é um tratamento e, portanto, deve ter indicação médica. O nutricionista poderá prescrever a terapia cetogênica mediante encaminhamento médico. O tratamento poderá ser melhor conduzido na presença de equipe multidisciplinar conforme necessidade clínica de cada paciente, como é o caso do terapeuta ocupacional, psicólogo, fonoaudiólogo etc.

As crises epilépticas retornarão após o término do tratamento?

Um tratamento é considerado satisfatório quando reduz as crises pelo menos pela metade da sua frequência (50%). Ou seja, uma pessoa que apresenta 50 crises ao mês passaria a 25 crises nesse mesmo período. Espera-se que as crises permaneçam controladas após o término do tratamento, podendo haver alterações sutis no número, intensidade e duração das crises epilépticas, porém inferiores ao período anterior à dieta.

A pessoa poderá manter suas atividades diárias (estudo, trabalho, reabilitação)?

Sim. Ao contrário do que algumas pessoas pensam, é totalmente possível manter as atividades do dia-a-dia e o convívio social durante a terapia cetogênica, isso porque as opções de receitas e a comercialização produtos reduzidos em carboidrato são grandes hoje em dia. Lembrando que a dieta não pode ser interrompida em nenhum momento pelo risco de escapes de crises, ou seja, os conhecidos “dia do lixo” são totalmente proibidos durante o tratamento.

Como realizar a dieta cetogênica no período escolar?

Recomendamos que o tratamento cetogênico seja previamente conversado com professores e funcionários da escola a fim de garantir a correta aplicabilidade nestes ambientes. O ideal é que as refeições (já pesadas e porcionadas) sejam entregues à cozinha da escola e armazenadas sob refrigeração. Nos casos em que as refeições são porcionadas pela própria escola, é necessário um treinamento do funcionário, além de informá-lo sobre a importância em seguir detalhadamente os pesos e medidas indicados no cardápio.

Por Dra. Marcela Gregório