A Esclerose Tuberosa (ET) é uma doença autossômica dominante, atualmente denominada Complexo Esclerose Tuberosa (CET) que afeta múltiplos sistemas orgânicos devido a variante patogênica no gene TSC1 ou TSC2, resultando na hiperativação da via da rapamicina (mTOR).

A via da mTOR desregulada resulta em aumento do crescimento e proliferação celular, gerando o aparecimento de tumores benignos ou hamartomas em múltiplos sistemas orgânicos, incluindo pele, cérebro, olhos, coração e rins. Investigação genética identifica que 70% dos casos apresentam mutações (variantes) no gene TSC1 (controla a produção de hamartina), 20% no gene TSC2 (controla a produção de tuberina) e 5% sem alteração conhecida.

Como é uma doença com herança autossômica dominante, pode acometer 50% da prole. Ou seja, se um dos pais tem ET, há 50% de possibilidade de a criança ter a doença.

Clinicamente o CET pode manifestar-se através de diversas caracteristicas clínicas como: tumores no coração (rabdomioma cardíaco), nos rins (angiomiolipoma renal ou carcinoma renal) e no sistema nervoso central (no cérebro tuberes corticais, nódulos subependimário, astrocitoma de celula gigante; e na retina hamartoma retiniano); distúrbios psiquiátricos; epilepsia; angiofibromas faciais (tumores avermelhados semelhantes à acne), fibromas ungueais (na reagião lateral das unhas), máculas hipopigmentadas (manchas brancas na pele semelhantes a confetes), placas no dorso semelhante a casca de laranja. É uma doença que afeta cada indivíduo de maneira diferente, sem um padrão.

Diagnóstico

O diagnóstico definitivo clínico é realizado a presença de duas características clínicas principais (criterios maiores) ou uma característica clínica principal e duas ou mais características secundárias (critérios menores) ou com o diagnóstico molecular com uma variante patogênica heterozigótica em TSC1 ou TSC2. Deve ser realizado teste genético para aconselhamento familiar ou sempre que existam dúvidas relativamente ao diagnóstico de ET.

​• Realizar Ressonância Magnética (RM) do cérebro para identificar tuberes corticais, nódulos subependimários, Astrocitomas Subependimários de Células Gigantes (SEGA).

​• Fazer uma avaliação de transtornos neuropsiquiátricos associados à esclerose tuberosa (TAND).

​• Realizar Eletroencefalograma (EEG) inicial de rotina em sono e vigília. Orientar a família para identificar crises do tipo espasmo. Identificar e iniciar o tratamento das crises epilépticas de forma precoce. Caso o EEG seja alterado, e em especial se estão presentes características de TAND, solicitar um EEG de 24 horas para procurar atividade subjacente convulsiva.

​• Devem ser avaliadas a função renal (taxa de filtração glomerular ou GFR) e pressão arterial. Realizar Ultrassonografia e RM abdominal para procurar possíveis angiomiolipoma (AML) ou cistos renais.

​• Realizar exames dermatológicos e dentários para verificar anomalias cutâneas ou dentárias frequentemente associadas à ET.

​• Obter um ECG de rotina para verificar ritmo cardíaco. Obter um ECG para avaliar a função cardíaca e a presença de rabdomiomas (especialmente em crianças com menos de 3 anos).

​• Realizar um exame oftalmológico para detectar possíveis problemas visuais ou anomalias da retina.

Tratamentos adicionais

Para a Síndrome do espasmo epilético infantil (SEEI) ou Sindrome de West a) Vigabatrina, corticoterapia oral ou hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) b) Outros Farmacos Anti-crise c) Canabidiol d) Dieta Cetogenica e) Terapia com Estimulador do Nervo Vago (Terapia VNS).

• Terapias de reabilitação Fisioterapia Terapia Ocupacional Fonoaudiologia Psicologia Psicopedagogia.

• Mais estudos encontram-se em andamento para avaliar a indicação dos inibidores da mTOR.

Tipos de crises

Múltiplos tipos de crises epilépticas. Mais de 80% dos indivíduos com CET apresentam crises epilépticas, sendo a maioria de início focal.

Até 75% daqueles que apresentam epilepsia, desenvolvem crises antes dos dois anos de idade e os cuidadores devem ser educados para reconhecer as crises, especialmente quando não estão presentes no momento do diagnóstico.

Dois terços dos indivíduos com CET experimentar epilepsia de difícil controle (farmacorresistente).

Medicações de primeira escolha

Tratamento sintomático. Para controle das crises convulsivas: Vigabatrina indicação de primeira escolha para o tratamento da Sindrome de Espasmo Epileptico Infantil.

Embora até agora só estejam aprovados para o tratamento de astrocitomas subependimários de células gigantes, evidências crescentes sugerem que sirolimo e seu derivado, everolimo oral, pode ser utilizado para prevenir e tratar a maioria das complicações do CET.

Demonstrou-se que esses medicamentos reduzem os rabdomiomas cardíacos grandes com risco de obstrução, tuberes corticais (cerebrais), lesões faciais e em alguns pacientes há redução da frequência de crises. Sirolimo tópico pode ser útil nos angiofibromas faciais.

Comorbidades mais comuns

Rabdomiomas cardíacos são uma das poucas características principais que podem preceder o envolvimento neurológico, pois são frequentemente presente ao nascimento e visível na ultrassonografia pré-natal.

Esses tumores benignos surgem isoladamente ou em múltiplos locais, mais frequentemente nos ventrículos. Eles não podem causar prejuízo ou pode perturbar a função ventricular ou obstruir a saída do sangue.

Rabdomiomas têm propensão a involuir com a idade de tal forma que podem não ser mais detectáveis pela ecocardiografia.

• Os tubérculos corticais estão presentes em 90% dos pacientes e são facilmente aparentes na ressonância magnética imagem independente da idade. Migração neuronal prejudicada é responsável pelas manifestações de cortical focal displasia, bem como migração radial da substância branca cerebral. Causam atraso no desenvolvimento, comprometimento cognitivo, epilepsia, incluindo espasmos infantis.

Dermatologia: para acompanhar as lesões cutâneas como os angiomiofibromas na face.

Epilepsia

Oftalmologia: Hamartomas de retina; Podem se formar no fundo do olho (retina) da criança, o que pode afetar a visão.

Transtorno do Comportamento: Transtorno do Espectro Autista; Deficiência Intelectual; Transtorno do Déficit de atenção e hiperatividade e outros distúrbios do comportamento.

Tumores Renais – Angiomiolipoma renal; cistos renais • Pulmões: LAM –

Linfangioleiomiomatose – doença rara dos pulmões que acomete principalmente mulheres jovens.

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Referências bibliográficas

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Obervações

 Analisar as três gerações mais próximas do doente (irmãos, pais e ou filhos ou avós).